Which Premiums Can an ICHRA Reimburse?

An ICHRA can reimburse premiums for individual health insurance bought on or off the Exchange and for Medicare, but short-term and excepted-benefits-only coverage cannot anchor it.

Una ICHRA puede reembolsar primas de seguro médico individual comprado dentro o fuera del Mercado y de Medicare, pero la cobertura a corto plazo o solo de beneficios exceptuados no puede servir de base.

ICHRA (Individual Coverage Health Reimbursement Arrangement): a federal benefit framework under 26 CFR 54.9802-4 in which an employer reimburses employees tax-free for individual health insurance premiums and other medical care expenses. reimburses what the plan document says it reimburses, within limits set by the regulation. The questions below come from employers and employees searching which premiums qualify. Each answer is checked against 26 CFR 54.9802-4, the 2019 final rule (Federal Register 2019-12571) and the section 213(d) definition of medical care in the Internal Revenue Code.

ICHRA (Individual Coverage Health Reimbursement Arrangement, un marco federal de beneficios bajo el 26 CFR 54.9802-4) reembolsa lo que dice el documento del plan, dentro de los límites de la regulación. Las preguntas siguientes vienen de empleadores y empleados que buscan qué primas califican. Cada respuesta se verificó contra el 26 CFR 54.9802-4, la regla final de 2019 (Federal Register 2019-12571) y la definición de atención médica de la sección 213(d) del Código de Rentas Internas.

Which individual health insurance premiums can an ICHRA reimburse?

An ICHRA can reimburse premiums for any individual health insurance coverage that is not short-term and does not consist solely of excepted benefits, whether the employee bought it on or off the Exchange. Under 26 CFR 54.9802-4(c)(1), the participant and every covered dependent must be enrolled in that coverage for each month the ICHRA reimburses. All individual health insurance coverage other than solely excepted benefits is treated as meeting the market rules in PHS Act sections 2711 and 2713. The same enrollment condition applies to each dependent's coverage.

Una ICHRA puede reembolsar primas de cualquier seguro médico individual que no sea a corto plazo y que no consista solo de beneficios exceptuados, ya sea que el empleado lo compre dentro o fuera del Mercado. Según el 26 CFR 54.9802-4(c)(1), el participante y cada dependiente cubierto deben estar inscritos en esa cobertura cada mes que la ICHRA reembolsa. Todo seguro médico individual, salvo el que consiste solo de beneficios exceptuados, se trata como si cumpliera las normas de mercado de las secciones 2711 y 2713 de la Ley del Servicio de Salud Pública. La misma condición de inscripción se aplica a la cobertura de cada dependiente.

The regulation is written around enrollment, not around a particular plan type or metal tier. The employee notice in paragraph (c)(6)(ii)(J) refers to special enrollment through or outside of an Exchange, and the same section treats all individual coverage other than solely excepted benefits alike, so Marketplace and off-Exchange plans both qualify. If an individual stops being enrolled, paragraph (c)(1)(ii) bars reimbursement of that person's expenses incurred afterward, and a participant whose whole covered group loses coverage forfeits the ICHRA. HealthCare.gov describes the same condition: employees need their own individual health insurance plan.

La regla se basa en la inscripción, no en un tipo de plan ni en un nivel de metal. El aviso al empleado del párrafo (c)(6)(ii)(J) menciona la inscripción especial dentro o fuera de un Mercado, y la misma sección trata por igual todo seguro individual salvo el que consiste solo de beneficios exceptuados, de modo que los planes del Mercado y los de fuera del Mercado califican. Si una persona deja de estar inscrita, el párrafo (c)(1)(ii) prohíbe reembolsar sus gastos incurridos después, y un participante cuyo grupo cubierto completo pierde la cobertura pierde la ICHRA. HealthCare.gov describe la misma condición: los empleados necesitan su propio plan de seguro médico individual.

Can an ICHRA reimburse Medicare premiums?

Yes. An ICHRA can be integrated with Medicare when the participant is enrolled in Medicare Parts A and B or in Part C, per 26 CFR 54.9802-4(e)(2)(i), and the 2019 final rule (84 FR 28888) states that an integrated ICHRA may reimburse premiums for Medicare Part A, B, C or D and for Medigap policies. Paragraph (e)(1) adds that a participant and dependents need not all hold the same type of coverage, so an employee on Medicare can share an ICHRA with a spouse on an individual policy.

Sí. Una ICHRA puede integrarse con Medicare cuando el participante está inscrito en las Partes A y B de Medicare o en la Parte C, según el 26 CFR 54.9802-4(e)(2)(i), y la regla final de 2019 (84 FR 28888) indica que una ICHRA integrada puede reembolsar primas de las Partes A, B, C o D de Medicare y de pólizas Medigap. El párrafo (e)(1) añade que el participante y sus dependientes no tienen que tener el mismo tipo de cobertura, de modo que un empleado con Medicare puede compartir una ICHRA con un cónyuge que tiene una póliza individual.

Part A alone is not the coverage that paragraph (e)(2)(i) describes, which names Parts A and B together or Part C. The final rule also bars an ICHRA from limiting reimbursement, by its terms, to expenses that Medicare does not cover, because HHS reasoned that such a limit could amount to taking Medicare entitlement into account under the Medicare Secondary Payer provisions. An ICHRA may still limit reimbursement to premiums only or to non-premium expenses. A participant enrolled in Medicare is ineligible for the premium tax credit regardless of the ICHRA offer, a point the paragraph (c)(6)(ii)(C) notice must state. Our guide to ICHRA and Medicare covers the employee side.

La Parte A sola no es la cobertura que describe el párrafo (e)(2)(i), que menciona las Partes A y B juntas o la Parte C. La regla final también impide que una ICHRA limite el reembolso, por sus términos, a gastos que Medicare no cubre, porque HHS razonó que ese límite podría equivaler a tener en cuenta el derecho a Medicare según las disposiciones del Pagador Secundario de Medicare. Una ICHRA sí puede limitar el reembolso a solo primas o a gastos que no son primas. Un participante inscrito en Medicare no es elegible para el crédito fiscal de prima sin importar la oferta de ICHRA, un punto que el aviso del párrafo (c)(6)(ii)(C) debe indicar. Nuestra guía sobre ICHRA y Medicare cubre el lado del empleado.

Which coverage cannot be integrated with an ICHRA?

Short-term, limited-duration insurance (STLDI) and coverage consisting solely of excepted benefits cannot be the coverage an ICHRA is integrated with. Paragraph (c)(6)(ii)(A) requires the employee notice to say so, and the 2019 final rule (84 FR 28888) explains that STLDI is not subject to PHS Act sections 2711 and 2713, so the combined arrangement might not meet those market rules. The agencies also concluded that an ICHRA cannot be integrated with health care sharing ministries, which are not subject to those sections, or with TRICARE.

El seguro a corto plazo y de duración limitada (STLDI) y la cobertura compuesta solo de beneficios exceptuados no pueden ser la cobertura con la que se integra una ICHRA. El párrafo (c)(6)(ii)(A) exige que el aviso al empleado lo indique, y la regla final de 2019 (84 FR 28888) explica que el STLDI no está sujeto a las secciones 2711 y 2713 de la Ley del Servicio de Salud Pública, por lo que el arreglo combinado podría no cumplir esas normas de mercado. Las agencias también concluyeron que una ICHRA no puede integrarse con ministerios de salud compartida, que no están sujetos a esas secciones, ni con TRICARE.

A different arrangement, the excepted benefit HRA, generally may reimburse STLDI premiums according to the same preamble, but it is a separate product with its own conditions and is not an ICHRA. TRICARE does not exclude an employee from the workforce: an employee covered by TRICARE can be offered an ICHRA but must also be enrolled in an individual health insurance policy, or in Medicare, to take part. Excepted benefits include stand-alone dental and vision coverage, which the next section covers. The table summarizes each coverage type and the rule that applies.

Un arreglo distinto, la HRA de beneficios exceptuados, en general puede reembolsar primas de STLDI según el mismo preámbulo, pero es un producto aparte con sus propias condiciones y no es una ICHRA. TRICARE no excluye al empleado de la plantilla: un empleado cubierto por TRICARE puede recibir una oferta de ICHRA, pero también debe estar inscrito en una póliza de seguro médico individual, o en Medicare, para participar. Los beneficios exceptuados incluyen la cobertura dental y de visión independiente, que se trata en la siguiente sección. La tabla resume cada tipo de cobertura y la regla que aplica.

Can an ICHRA reimburse dental and vision premiums?

Stand-alone dental and vision insurance cannot be the coverage an ICHRA is built on, because it consists solely of excepted benefits, so the employee needs qualifying individual coverage or Medicare as well. Whether the ICHRA may then reimburse the dental or vision premium is a plan-design question: the ICHRA may reimburse a medical care expense as defined in section 213(d) of the Internal Revenue Code, and section 213(d)(1)(D) includes insurance covering medical care. That statutory text, not a separate ICHRA rule, is what the question turns on.

El seguro dental y de visión independiente no puede ser la cobertura sobre la que se construye una ICHRA, porque consiste solo de beneficios exceptuados, así que el empleado también necesita cobertura individual calificada o Medicare. Si la ICHRA puede entonces reembolsar la prima dental o de visión es una cuestión de diseño del plan: la ICHRA puede reembolsar un gasto de atención médica según la definición de la sección 213(d) del Código de Rentas Internas, y la sección 213(d)(1)(D) incluye el seguro que cubre atención médica. Ese texto legal, y no una regla separada de la ICHRA, es de lo que depende la pregunta.

The 2019 final rule preamble did not settle the point. It records requests to confirm that premiums for excepted benefits such as stand-alone dental are reimbursable, and says questions under section 213 were beyond that rulemaking. IRS Publication 502, written for the medical expense deduction, lists dental care among what medical care policies can cover and excludes premiums for policies that pay a guaranteed weekly amount for hospital stays. An ICHRA that reimburses stand-alone dental or vision premiums therefore rests on section 213(d) and the plan document's wording, and the plan sponsor can also choose not to reimburse them.

El preámbulo de la regla final de 2019 no resolvió el punto. Recoge solicitudes para confirmar que las primas de beneficios exceptuados, como el dental independiente, son reembolsables, y dice que las cuestiones de la sección 213 quedaban fuera de esa reglamentación. La Publicación 502 del IRS, escrita para la deducción de gastos médicos, incluye la atención dental entre lo que pueden cubrir las pólizas de atención médica y excluye las primas de pólizas que pagan una cantidad semanal garantizada por hospitalización. Por eso, una ICHRA que reembolsa primas dentales o de visión independientes se apoya en la sección 213(d) y en el texto del documento del plan, y el patrocinador también puede decidir no reembolsarlas.

An employer can instead offer a separate group dental or vision plan next to an ICHRA to the same employees. A traditional group health plan excludes plans consisting solely of excepted benefits, and the preamble says a plan sponsor generally may offer an employee both. The ICHRA and group plan checker tests that design, and our guide to ICHRA dental and vision coverage covers out-of-pocket dental and vision care. Whether a dental plan counts as an excepted benefit depends on how it is written: per the preamble, limited-scope dental and vision benefits are excepted when they are insured under a separate policy or are otherwise not an integral part of the plan.

Un empleador puede en cambio ofrecer un plan grupal dental o de visión aparte junto a una ICHRA a los mismos empleados. Un plan de salud grupal tradicional excluye los planes compuestos solo de beneficios exceptuados, y el preámbulo dice que un patrocinador en general puede ofrecer a un empleado ambos. El verificador de ICHRA y plan grupal prueba ese diseño, y nuestra guía sobre cobertura dental y de visión con ICHRA cubre la atención dental y de visión pagada de bolsillo. Que un plan dental cuente como beneficio exceptuado depende de cómo esté redactado: según el preámbulo, los beneficios dentales y de visión de alcance limitado son exceptuados cuando se aseguran bajo una póliza separada o no forman parte integral del plan.

Can an employer limit an ICHRA to premiums only, or include cost sharing?

Yes. The 2019 final rule (84 FR 28888) gives a plan sponsor discretion over which medical care expenses an ICHRA reimburses: all of them, premiums only, non-premium expenses such as cost sharing only, or a list the sponsor chooses. Premium-only is therefore a permitted design, as is cost-sharing-only. An ICHRA is not required to reimburse premiums at all, although the agencies anticipated that employers generally would allow it. The regulation defines medical care expenses by reference to section 213(d) in 26 CFR 54.9815-2711(d)(6)(ii).

Sí. La regla final de 2019 (84 FR 28888) da al patrocinador del plan discreción sobre qué gastos de atención médica reembolsa una ICHRA: todos, solo primas, solo gastos que no son primas como los costos compartidos, o una lista que el patrocinador elija. Por tanto, solo primas es un diseño permitido, igual que solo costos compartidos. Una ICHRA no está obligada a reembolsar primas, aunque las agencias anticiparon que los empleadores en general lo permitirían. La regulación define los gastos de atención médica por referencia a la sección 213(d) en el 26 CFR 54.9815-2711(d)(6)(ii).

Two limits apply. The designation of reimbursable expenses cannot violate other group health plan rules, such as the HIPAA nondiscrimination rules or the Medicare Secondary Payer provisions, and the ICHRA must still be offered on the same terms to everyone in a class under paragraph (c)(3). Example 5 in paragraph (c)(3)(vii)(E) shows a premium-only ICHRA of up to $10,000 a year: an employee with a $5,000 premium receives $5,000, one with an $8,000 premium receives $8,000, and the same terms requirement is still met. The guide to how ICHRA reimbursement works walks through how claims flow.

Aplican dos límites. La designación de gastos reembolsables no puede violar otras reglas de los planes de salud grupales, como las normas de no discriminación de HIPAA o las disposiciones del Pagador Secundario de Medicare, y la ICHRA debe ofrecerse en los mismos términos a todos en una clase según el párrafo (c)(3). El Ejemplo 5 del párrafo (c)(3)(vii)(E) muestra una ICHRA solo de primas de hasta $10,000 al año: un empleado con una prima de $5,000 recibe $5,000, otro con una prima de $8,000 recibe $8,000, y el requisito de mismos términos se sigue cumpliendo. La guía sobre cómo funciona el reembolso de la ICHRA explica cómo fluyen las solicitudes.

What proof does an ICHRA need before it reimburses a premium?

Under 26 CFR 54.9802-4(c)(5), an ICHRA must have reasonable procedures to substantiate enrollment twice: once for the plan year, generally no later than the first day of the plan year, and again with each request for reimbursement, showing the person was enrolled in individual health insurance coverage for the month the expense was incurred. The first step covers the plan year as a whole and the second covers a single claim. A participant who becomes eligible after the plan year starts must substantiate by the date ICHRA coverage begins.

Según el 26 CFR 54.9802-4(c)(5), una ICHRA debe tener procedimientos razonables para comprobar la inscripción dos veces: una vez para el año del plan, en general a más tardar el primer día del año del plan, y otra vez con cada solicitud de reembolso, mostrando que la persona estaba inscrita en un seguro médico individual el mes en que se incurrió el gasto. El primer paso cubre el año del plan completo y el segundo una sola reclamación. Un participante que pasa a ser elegible después de que empieza el año del plan debe comprobarlo a más tardar en la fecha en que comienza su cobertura de ICHRA.

Acceptable proof for the plan-year step is either a third-party document, such as an insurance card, an explanation of benefits or Exchange documentation of a completed application and plan selection, or an attestation by the participant stating that coverage exists or will exist, the date it began or will begin, and the name of the coverage provider. The per-reimbursement step can be a written attestation, which may be part of the reimbursement form. The ICHRA may rely on the participant's documentation unless it has actual knowledge that the person is not enrolled. If coverage is cancelled retroactively, paragraph (c)(1)(iii) requires the participant to notify the ICHRA, which then may not reimburse expenses incurred from the termination date.

La prueba aceptable para el paso del año del plan es un documento de un tercero, como una tarjeta del seguro, una explicación de beneficios o documentación del Mercado de una solicitud completada y un plan elegido, o una declaración del participante que indique que la cobertura existe o existirá, la fecha en que comenzó o comenzará y el nombre del proveedor de la cobertura. El paso de cada reembolso puede ser una declaración escrita, que puede formar parte del formulario de reembolso. La ICHRA puede confiar en la documentación del participante salvo que tenga conocimiento real de que la persona no está inscrita. Si la cobertura se cancela con efecto retroactivo, el párrafo (c)(1)(iii) exige que el participante lo notifique a la ICHRA, que entonces no puede reembolsar gastos incurridos desde la fecha de terminación.

Does the list of reimbursable premiums decide whether an ICHRA fits?

No. The ICHRA notice goes to each participant at least 90 calendar days before the plan year starts under 26 CFR 54.9802-4(c)(6)(i)(A), so the premium rules above are settled in the plan document first, while whether an ICHRA beats a group plan depends on headcount, ages, locations and budget. The premium rules apply nationwide because the framework is federal, and only enrollment by licensed agents is limited by state. Some situations make an ICHRA the wrong answer, and our post on when ICHRA is the wrong choice lists them.

No. El aviso de la ICHRA llega a cada participante al menos 90 días calendario antes de que empiece el año del plan según el 26 CFR 54.9802-4(c)(6)(i)(A), por lo que las reglas de primas anteriores se fijan primero en el documento del plan, mientras que si una ICHRA supera a un plan grupal depende del número de empleados, las edades, las ubicaciones y el presupuesto. Las reglas de primas aplican en todo el país porque el marco es federal, y solo la inscripción por agentes con licencia está limitada por estado. Algunas situaciones hacen que una ICHRA sea la respuesta equivocada, y nuestro artículo sobre cuándo una ICHRA es la opción equivocada las enumera.

InsureICHRA designs and runs ICHRAs for employers nationwide, including the plan document that sets which expenses qualify. We are paid when an employer we advise puts an ICHRA in place and their people enroll through our licensed agent partners. Enrolling an employee in an individual policy is handled by licensed agents, which is the one step that state licensing limits. The ICHRA fit check gives a free score in two minutes, and the ICHRA and group plan checker tests a mixed design.

InsureICHRA diseña y gestiona ICHRAs para empleadores en todo el país, incluido el documento del plan que fija qué gastos califican. Cobramos cuando un empleador al que asesoramos pone en marcha una ICHRA y su personal se inscribe a través de nuestros agentes con licencia asociados. La inscripción de un empleado en una póliza individual la gestionan agentes con licencia, que es el único paso que limita la licencia estatal. El chequeo de idoneidad de ICHRA da una puntuación gratuita en dos minutos, y el verificador de ICHRA y plan grupal prueba un diseño mixto.

An ICHRA is built on enrollment in individual health insurance or Medicare; the employer decides which medical care expenses it reimburses. Una ICHRA se construye sobre la inscripción en un seguro médico individual o en Medicare; el empleador decide qué gastos de atención médica reembolsa.

What to explore this week

Employers sorting out reimbursable expenses typically work through a short list:

Los empleadores que definen los gastos reembolsables suelen repasar una lista corta:

• Deciding whether the plan document reimburses premiums only, cost sharing only, or both
• Decidir si el documento del plan reembolsa solo primas, solo costos compartidos o ambos
• Writing down whether stand-alone dental and vision premiums are in or out
• Dejar por escrito si las primas dentales y de visión independientes entran o no
• Choosing the proof of enrollment the ICHRA will accept at the start of the year and with each claim
• Elegir la prueba de inscripción que aceptará la ICHRA al inicio del año y con cada reclamación

Related reading on this site: the ICHRA and group plan checker tests whether an ICHRA and a group plan can run side by side, and the affordability calculator applies the 9.96% test to a specific allowance.

Lecturas relacionadas en este sitio: el verificador de ICHRA y plan grupal comprueba si una ICHRA y un plan grupal pueden convivir, y la calculadora de asequibilidad aplica la prueba del 9.96% a una asignación concreta.